不良反應

患者姓名：
患者年齡：
患者性別：
患者出生日期：
*患者聯(lián)系方式：
報告者姓名：
*報告者聯(lián)系方式：
*服用藥品名稱(chēng)：
使用藥品批號：
是否合并用藥：
藥品生產(chǎn)廠(chǎng)家：
不良反應過(guò)程描述：
驗證碼：
看不清？點(diǎn)擊更換
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